Rettoanopessia sec. Longo per prolasso emorroidario

Rettoanopessia

Dobbiamo alla medicina del mondo greco la etimologia della malattia : il termine “emorroidi”deriva infatti dalla sintesi della parola “eme” cioè sangue e “ reo” che in greco antico vuol dire “scorrere”. Si coglieva della patologia il sintomo più eclatante e impressionante , cioè la perdita ematica, e già si poteva intravedere la prima interpretazione fisiopatologica : le emorroidi altro non sarebbero che vene varicose, dilatazioni patologiche di plessi venosi determinatisi per cause diverse , estremamente fragili e quindi facilmente sanguinanti, emendabili solo con la loro exeresi. La svolta verso una visione più moderna si ebbe nel 1975 quando Thomson sottopose a revisione critica le precedenti teorie della malattia emorroidaria , studiò con analisi approfondite la struttura dei tessuti del canale anale, ed infine rielaborò la teoria cosiddetta dei “ cuscinetti anali”. Con questa teoria si opera un vero e proprio capovolgimento di quanto ritenuto per secoli un caposaldo: le emorroidi non sono più considerate patologia ma componente fisiologica dell’apparato anale sfinteriale con una parte importante nella continenza fecale. In sostanza le emorroidi, veri e propri plessi venosi funzionali, nella loro classica posizione alle ore tre, sette e undici del canale anale , riempiendosi o vuotandosi di sangue contribuiscono alla chiusura dell’orefizio anale, modulandosi grazie alla fine sensibilità delle fibre nervose dell’anoderma , per trattenere aria e muco.

I cuscini anali , anatomicamente disposti in posizione laterale sinistra, laterale anteriore e laterale posteriore destra, sono quindi delle normali strutture anatomiche ben definite ,formate da numerose dilatazioni venose tenute insieme da una rete di muscolo liscio, tessuto fibroso ed elastico con l’epitelio soprastante. Sempre secondo Thomson l’evento patologico allora non è costituito dalle emorroidi , ma dal loro “slittamento” o prolasso verso il basso legato a sopraggiunta lassità della rete elastica che sottintende l’epitelio del canale anale. Il deterioramento del tessuto connettivo che supporta e ancora i cuscinetti emorroidali può avvenire naturalmente e lentamente con l’età o essere accelerato da eventi quali la gravidanza ; inoltre le fibre muscolari possono facilmente rompersi sotto la spinta delle feci durante la defecazione. La posizione innaturale dei cuscinetti al di fuori dell’orefizio anale determina un riempimento eccessivo di sangue con successiva congestione ed ipertrofizzazione, con conseguente prolasso e sanguinamento , venendosi così a determinare la “malattia emorroidaria” (Teoria dello slittamento anale).

Il cambiamento dei convincimenti fisiopatologici e conseguentemente del concetto di malattia emorroidaria , con l’affermarsi della più moderna teoria dello slittamento anale, ha mutato profondamente negli ultimi anni anche l’approccio chirurgico alla malattia.

Proprio tenendo conto delle idee di Thomson , il chirurgo italiano Antonio Longo, nell’ultimo decennio del secolo scorso , intuì che la terapia exeretica dei gavoccioli emorroidali , benché efficace per la risoluzione dei sintomi correlati alla malattia emorroidaria, è un presidio innaturale perchè va ad eliminare componenti importanti della fisiologia della continenza anale quali sono i plessi emorroidali intesi come cuscinetti funzionali , e per di più toglie sensibilità discriminatoria al contenuto fecale e/o ai gas sacrificando porzioni più o meno estese di anoderma , senza parlare infine del rischio di stenosi per la retrazione cicatriziale conseguente alla exeresi di ampie quantità di tessuto del canale anale.

Più logico invece . a parere di Longo, visto che alla base della patologia c’è un prolasso dei cuscinetti verso il basso, riporre e fissare i cuscinetti emorroidali nella corretta posizione anatomica, riconsegnandoli alle loro funzioni di continenza. attraverso un intervento di rettoanopessi, eseguibile per via transanale per mezzo di suturatrice meccanica . I cuscinetti emorroidali, una volta riposizionati stabilmente nella loro posizione anatomica, ritornerebbero alle loro dimensioni fisiologiche eliminando quei sintomi come il sanguinamento ed il prolasso stesso che li avevano resi patologici.

L’ablazione del cilindro mucoso rettale attraverso cui si rende possibile la rettoanopessi avviene inoltre in una zona priva di terminazioni nervose e ciò ha reso il postoperatorio dei pazienti quasi completamente esente da dolore , principale e determinante fattore ad aver fatto la rapida fortuna della tecnica.

La rettoanopessia per il trattamento delle emorroidi , cosiddetta tecnica di Longo, messa a punto nell’ultimo decennio del secolo scorso ( prime comunicazioni nel 1993, lancio ufficiale nel 1998) consiste quindi nella asportazione di un cilindro mucoso del retto , ben al di sopra del margine superiore delle emorroidi ( 2 cm al di sopra della linea dentata) , in una zona priva di sensibilità dolorifica, mediante suturatrice meccanica circolare introdotta attraverso l’ano.

Lo stato attuale della tecnica prevede:

– anestesia generale o preferibilmente , secondo il nostro punto di vista , spinale;

– posizione litotomica

– apposizione di divaricatore anale dedicato (CAD) che viene fissato al perineo;

– confezionamento di borsa di tabacco nella mucosa rettale 2cm al di sopra del margine superiore del CAD (che coincide con la linea dentata) con prolene2-0;

– introduzione di suturatrice meccanica aperta (PPH01 o PPH03) e chiusura della borsa di tabacco sullo stelo della testina;*

– chiusura dello stapler e azionamento del meccanismo taglia e cuci;

– apertura dello stapler e sua estrazione dal canale anale;

– controllo della linea di anastomosi e apposizione di eventuali punti emostatici o di solidarizzazione .

* Le più moderne stapler consentono di staccare la testina dalla macchina e di confezionare la borsa di tabacco sotto il controllo completo della vista

La durata dell’intervento non supera di solito i 30 min.

Con una certa frequenza nel post operatorio è necessario il ricorso alla cateterizzazione temporanea.

La terapia analgesica è richiesta di solito solo nell’immediato postoperatorio ( prime 12 ore);

Il paziente deambula e si alimenta regolarmente già in I^ giornata. Di solito non si più ricorso ad analgesici ed il resto del decorso postoperatorio è praticamente indolore.

Il ricovero non si protrae nella quasi totalità dei casi oltre le 48 ore.

La convalescenza a casa va da un minimo di due giorni fino a 10, con una media realistica di 7 gg.

La complicanza vera consiste nel sanguinamento profuso, oggi sempre meno frequente e facilmente controllabile; più raro il dolore persistente legato di solito alla formazione di ematomi nella parete del retto .

Fastidiosi effetti collaterali della tecnica possono essere rappresentati dalla urgenza defecatoria e dalla defecazione frazionata, condizioni legate alla riduzione del volume della ampolla rettale ma che di solito sono destinate a regredire dopo qualche settimane man mano che si verifica un nuovo adattamento funzionale.

Il problema più grosso nei follow up più lunghi è una certa tendenza alla recidiva del prolasso , soprattutto quando questo era già molto abbondante all’intervento, mentre maggiore efficacia si ottienne nel controllo del sanguinamento.

Per superare questa problematica , nei prolassi più abbondanti si ricorre all’utilizzo di due stapler invece che una sola ( STARR) o alla recente Contour Transtarr.

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