S.T.A.R.R. e Transtarr Contour

S.t.a.r.r.

 

La tecnica definita STARR ( Stapled Transanal Rectal Resection) è una evoluzione della tecnica originaria di Longo per il prolasso emorroidario (rettoanopessia) e ha rappresentato fino ad oggi l’intervento di scelta per la defecazione ostruita. Quest’ultima è quel tipo di stipsi in cui il paziente, o meglio la paziente perchè in nove casi su dieci si tratta di donne, trova una estrema difficoltà nella evacuazione ,che si presenta lunga e laboriosa, avvertendo il soggetto la presenza come di una ostruzione o di un “tappo” nel canale anale che impedisce la defecazione. In realtà la causa sta in una lassità dei tessuti e delle strutture del pavimento pelvico, dovuta a vari fattori congeniti ed acquisiti, non ultimo la gravidanza specie se multipla, con interessamento spesso anche del comparto anteriore ( cistocele, isterocele etc), che per quanto riguarda il retto si traduce in prolasso mucoso interno, intussuscezione retto-rettale e retto-anale, rettocele.

Sia il prolasso mucoso interno , con uno scollamento del rivestimento interno del retto e ridondanza dello stesso nel lume, sia l’intussuscezione che realizza un manicotto per l’invaginazione del retto entro se stesso , fanno quindi da ostacolo al passaggio delle feci ; l’intervento di STARR mira proprio alla rimozione di questo ostacolo resecando attraverso l’utilizzo di due suturatrici circolari l’esuberanza del prolasso e ristabilendo la pervietà del lume rettoanale.

Anche nel caso del rettocele con la STARR si ottiene la chiusura della breccia debole della parete anteriore del retto, rinforzandone la struttura ed impedendo così la dispersione laterale della forza al momento della defecazione. In definitiva la STARR mira alla ricostruzione funzionale dell’ampolla rettale.

La tecnica da noi eseguita prevede allo stato attuale:

– paziente in anestesia generale o preferibilmente spinale;

-posizione litotomica;

-introduzione di divaricatore anale dedicato che viene fissato al perineo;

-apposizione sulla emicirconferenza anteriore del prolasso di punti di sutura (di solito tre alle ore 10,12,14) che serviranno a trazionare il prolasso all’interno della prima suturatrice ( tecnica del paracadute);

– protezione della emicircoferenza posteriore del prolasso con apposita spatola;

– introduzione di suturatrice PPH01 aperta e incappucciamento della testina trazionando i punti in precedenza apposti;

-chiusura della stapler mantenendo i punti in trazione ;

-azionamento del meccanismo “taglia e cuci” e rimozione della macchina col tessuto resecato;

– controllo e sezione del ponte mucofibroso residuo;

– punti emostatici sulle cosiddette “codette” alle due estremità della lea di sutura;

– ripetizione della procedura con analoga suturatrice PPH01 sulla emicirconferenza posteriore del prolasso e resezione del resecato posteriore;

– controllo del sanguinamento su entrambe le due linee anastomotiche mediante punti emostatici e di solidarizzazione.

Modifiche della tecnica e note ulteriori:

1) E’ oggi possibile disporre di suturatrici con testina snodabile ( HEEA) che semplificano la tecnica migliorando la visuale al momento della confezione del paracadute e al momento della resezione e assicurando una emostasi superiore; inoltre la maggiore capienza del “case” permette di ottenere resecati più ampi.

2) Allo scopo di rendere più regolare la resezione delle due emicirconferenze evitando per esempio forme a clessidra , si può scomporre il prolasso in due emicirconferenze prima del confezionamento del paracadute, sezionandolo mediante due suturatrici lineari alle ore 9 e alle ore 3.

3) La STARR viene oggi sempre più utilizzata non soltanto nella defecazione ostruita, ma anche nella patologia emorroidaria quando questa è accompagnata da un prolasso rettale notevole.

Il “code” è dato dal superamento del prolasso dei due terzi della lunghezza del CAD; lo scopo è quello di rimuovere più tessuto prolassato con due stapler rispetto a quanto è possibile ottenere nella semplice rettoanopessi di Longo al fine di contenere se non ridurre le recidive a distanza.

Nella valutazione dei risultati si deve tenere conto di diversi aspetti:

– Innanzitutto trattasi pur sempre di una chirurgia funzionale e come tale non sempre è possibile prevedere la piena riuscita dell’intervento per quanto riguarda l’obiettivo iniziale.

Così la completezza della “libera defecazione” non può essere assicurata in tutti i casi, ma comunque miglioramenti notevoli , soprattutto per quello che riguarda la qualità della vita, si ottengono in una larga percentuale ( 87%);

– Con una certa frequenza la riduzione di volume del retto , insita nella natura stessa della tecnica che ricostruisce sì la solidità dell’ampolla rettale ma ne riduce il volume, implica un fastidioso disturbo che si chiama urgenza defecatoria e che consiste nella necessità di defecare velocemente e ripetutamente soprattutto nella prima parte della giornata. Il fenomeno, interessante una discreta percentuale di pazienti, può durare in certi casi fino a sei mesi o più in attesa del completo adattamento della ampolla rettale;

– A distanza di tempo il prolasso puà recidivare, soprattutto se si mantengono le condizioni predisponenti precedenti all’intervento: alimentazione scorretta, feci dure e secche con sforzi defecatori, stazione eretta prolungata , vita sedentaria etc.

 TRANSTARR Contour

Si tratta dell’ultima nata delle tecniche di resezione per la defecazione ostruita.

Lo stapler presenta una concezione diversa rispetto alle suturatrici circolari descritte in precedenza permettendo una resezione di tessuto prolassato a discrezione dell’operatore, senza le limitazioni imposte dalle dimensioni dei “case”.

Lo scopo è quello di recare la maggiore quantità possibile di tessuto prolassato per assicurare una riuscita funzionale più completa all’intervento e di limitare le recidive; il rischio è quello di spingersi troppo verso l’alto nella resezione con possibilità di complicanze severe quali deiscenze, emorragie, peritoniti. Follow-up prolungati saranno necessari per giudicare dell’efficacia dell’intervento. Nel frattempo è giudizioso limitarlo solo a casi con prolasso veramente abbondante e utilizzarlo solo quando si ha una assoluta padronanza della tecnica.

La scomposizione del prolasso in due parti anteriore e posteriore con suturatrici lineari come già descritto in precedenza per l’intervento di STARR, anche se aumenta i costi dell’intervento, lo rende tuttavia sensibilmente più agevole.

Approfondimento tecnica STARR

Approfondimento tecnica  TRANSTARR

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